СЕРДЦЕ, ПЕЧЕНЬ И СТАТИНЫ – ТРУДНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ. МЕСТО ПОЛИПРЕНОЛОВ ПРИ ГЕПТОТОКСИЧНОСТИ

Снижение холестерина стало одной из важных задач в терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Появившиеся препараты группы статинов, снижающие уровень холестерина крови вызывают активные споры между учеными и клиницистами. Научная литература наполнена данными о результатах клинических исследований, доказывающих безопасность и высокую эффективность этого вида лечения. Однако есть и сообщения, демонстрирующие возможность потенциальных осложнений терапии статинами. Так ли несомненна необходимость  и насколько польза от терапии статинами превышает риски осложнений от их длительного приема а самое главное – есть ли возможность избежать проблем при этом? На эти вопросы отвечает д.м.н., врач отделения неотложной кардиологии, ведущий научный сотрудник Томского НИМЦ НИИ Кардиологии – Вышлов Евгений Викторович.

Евгений Викторович, зачем снижают уровень холестерина и так ли несомненны эффекты такой терапии?

Основная причина сердечно – сосудистых катастроф при церебро-васкулярной патологии и  ишемической болезни сердца – это атеросклероз. Атеросклероз развивается по причине отложения холестерина на стенке сосудов. Именно холестерин является основной составляющей бляшек, которые сначала стенозируют просвет сосуда а затем и окклюзируют сосуд.  Именно по этой причине снижение холестерина весьма актуальная задача в практической медицине.

Если говорить о доказательной медицине – то основным средством, снижающим смертность и отдаленные исходы гиперхолестеринемии являются препараты класса статины. Именно они являются базовой терапией при ишемической болезни сердца и таких ее острых формах как инфаркт миокарда.

Механизм действия статинов  – конкурентное ингибирование ГМГ-КоА редуктазы, катализирующей биосинтез холестерина в печени. Результат – снижение уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Кроме этого, под действием статинов уменьшается воспаление в эндотелии сосудов и образование атеросклеротических бляшек, снижается тромбообразование  в сосудистом русле. Все это способствует улучшению кровообращения в различных органах и тканях.

 Какие направления (медикаментозные и не медикаментозные) по коррекции холестерина существуют?

Современные подходы к терапии того или иного заболевания базируются на принципах доказательной медицины. В классической медицине нет данных, что статины можно чем-то заменить и получить доказанный лечебный эффект на фоне ожидаемой безопасности.

Если говорить о немедикаментозных способах терапии – то это, конечно, диета со снижением содержания животных жиров и здоровый образ жизни (имеется ввиду адекватные регулярные физические нагрузки). Немедикаментозные способы лечения имеют более слабый эффект в сравнении с комбинацией таковых с приемом статинов: формула диета+постоянные физические нагрузки+статины – наиболее эффективна.

В литературе очень много упоминаний об осложнениях на печень при приеме этих препаратов, что невольно напрашивается вопрос – а стоит ли их применять?

Несомненно, польза от этих препаратов значительно выше, чем возможные побочные эффекты. Так как все препараты проходят через печень – первый удар приходится именно на этот орган.  Но данные крупных мировых регистров показывают, что осложнения от статинов со стороны печени очень редки: всего 2-3%.

Риск развития этих осложнений связан в первую очередь с дозой (чем выше доза, тем выше риск). Первые поколения статинов, которые в настоящее время не применяются, имели более высокий риск осложнений. В настоящий момент, современные статины – аторвастатин, розувастатин и питавастатин – более безопасны.

Безусловно, если пациент страдает тяжелой формой печеночной недостаточности на фоне цирроза печени или гепатита, то применение статинов должно быть очень осторожным, либо вовсе отказываются от их применения.

Среди наших пациентов очень много лиц с ожирением. Отложение избыточного жира происходит так же и в печени. Развивается так называемая неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП), или жировой гепатоз.  Несмотря на наличие дисфункции печени, и у этих пациентов есть  явная польза от назначения статинов.

Какова тактика врача при проявлении токсического действия статинов на печень и каково возможное место полипренолов в этой ситуации?

Эта тактика соответствует требованиям клинических рекомендаций: контролируются уровни в крови так называемых “маркетров цитолиза” (маркеров, указывающих на разрушение клетки) – АЛТ и АСТ. При их повышении врач или временно отменяет статины, или уменьшает их дозировку. Кроме того, назначаются так называемые гепатопротекторы – чаще всего это препараты урсодезоксихоливой кислоты и эссенциальные фосфолипиды. Затем в динамике контролируют уровень АСТ/АЛТ в крови и принимают решение о дальнейшей тактике назначений. Так как при остром инфаркте миокарда больной одновременно получает большое количество препаратов, в том числе статины в высоких дозах, мы предположили, что в этой ситуации может быть полезно применение гепатопротекторов с профилактической целью.

На базе нашего учреждения проводилось исследование, цель которого заключалась в исследовании эффектов нового липидснижающего, гепатопротекторного и противовоспалительного препарата растительного происхождения, содержащего полипренолы. В исследовании принимали участие больные с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией, то есть предынфарктным состоянием. Эти пациенты начинают получать статины с первого дня госпитализации. В нашем исследовании все пациенты получали аторвастатин 40 мг/сут. Все больные – 68 человек – были случайным образом разделены на 2 группы по 34 человека. Больные 1-ой группы в дополнение к стандартной терапии в течение 2-х месяцев получали гепатопротектор Ропрен. Больные 2-й группы получали такие же флаконы, но с простым растительным маслом и принимали его точно также как Ропрен. При этом на флаконах, которые выдавались пациентам, не было никаких названий, а были отмечены только коды, присвоенные производителем. Ни пациенты, ни врачи-исследователи не знали, что конкретно получает каждый больной: или настоящий препарат, или «пустышку» — плацебо. Этот метод называется «двойное слепое плацебо-контролируемое исследование».   После завершения терапии последнего пациента производитель раскрыл коды препаратов и больных разделили на основную (Ропрен)  и контрольную (плацебо) группы для проведения статистической обработки полученного материала.

При анализе результатов оказалось, что частота повышения АСТ/АЛТ у пациентов контрольной группы, т.е. принимавших плацебо, достигла 26%, что значительно выше, чем по данным литературы. При этом, у пациентов, которые получали Ропрен, по сравнению с группой плацебо значительно реже — в 3 раза — происходило повышение АЛТ и АСТ. На этом основании мы сделали вывод о наличии профилактического эффекта гепатопротектора Ропрен и его способности защищать печень при длительном приеме статинов.  Таким образом, профилактика гепатотоксичности – реальна. Кроме того, по данным литературы у пациентов с заболеваниями печени полипренолы обладают способностью снижать уровень общего холестерина и липопротеинов низкой плотности в крови, что может являться преимуществом при выборе гепатопротектора для профилактики токсических лекарственных поражений печении в условии длительного приема статинов.